Υπάρχει μεγάλος δισταγμός όσον αφορά τη διενέργεια ακτινολογικών εξετάσεων και σπινθηρογραφημάτων σε έγκυες γυναίκες. Όταν όμως μια εξέταση είναι ιατρικώς ενδεδειγμένη, για το καλό της μητέρας ή του αγέννητου παιδιού, δεν υπάρχει κανένας λόγος να μη γίνεται κατά τη διάρκεια της κύησης. Η διάγνωση που διαλάθει και ενδεχομένως η καθυστερημένη θεραπεία πολλές φορές θέτουν σε μεγαλύτερο κίνδυνο την ασθενή και την κύηση παρά το πιθανό ρίσκο που σχετίζεται με την έκθεση στην ιοντίζουσα ακτινοβολία.

 

 Τι είναι η ιοντίζουσα ακτινοβολία;

 

Η ιονίζουσα ακτινοβολία είναι ακτινοβολία υψηλής ενέργειας που μπορεί να προκαλέσει ιονισμό και θεωρείται επικίνδυνη για τους ζωντανούς οργανισμούς καθώς μπορεί να προκαλέσει την αλλοίωση των μορίων DNA και χημική καταστροφή στα κύτταρα. Αποτελείται από τις ακτίνες Χ και Υ, ακτινοβολία α και β και την υπεριώδη ακτινοβολία που έχουν ευρεία εφαρμογή στην ιατρική τόσο για διαγνωστικούς σκοπούς όσο και για θεραπευτικούς.

 

Επιπτώσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας στο έμβρυο και το κύημα

 

   Η βλάβη από την ιοντίζουσα ακτινοβολία είναι αποτέλεσμα εναπόθεσης ενέργειας στους ιστούς. Η ποσότητα απορροφούμενης ενέργειας στον ιστό σαν αποτέλεσμα της ακτινοβολίας εκφράζεται σε μονάδες gray (Gy). Ορισμένα όργανα είναι πιο ευαίσθητα στην επίδραση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας από κάποια άλλα ενώ τα κύτταρα είναι πιο ακτινοευαίσθητα όταν αναπαράγονται γρηγορότερα όπως συμβαίνει στους εμβρυϊκούς ιστούς. Συνεπώς οι επιπτώσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας είναι άμεσα συνδεδεμένες με το στάδιο της κύησης: όσο νωρίτερα τόσο πιο καταστρεπτικές είναι οι συνέπειες.

   Οι πιθανοί κίνδυνοι της ιοντίζουσας ακτινοβολίας είναι η τερατογένεση και ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου σε ένα παιδί πριν καν γεννηθεί.

 

 

 1)  Κίνδυνος τερατογένεσης-μη στοχαστικός κίνδυνος

 

   Τερατογένεση μπορεί να εμφανιστεί μόνο αν η δόση της ακτινοβολίας ξεπεράσει ένα συγκεκριμένο ανώτερο όριο ασφαλείας που λέγεται ουδός. Ο ουδός έχει τεθεί στα 100mGy. Η έκταση της βλάβης αυξάνεται αναλογικά με τη δόση της ακτινοβολίας αλλά και την εβδομάδα της κύησης. Συνεπώς για δόση <100 mGy δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος. Για δόση 100-150 mGy υπάρχει αυξημένος κίνδυνος τερατογένεσης ενώ στα 2500 mGy εμφανίζονται ανωμαλίες στο κύησμα στις περισσότερες των περιπτώσεων. Σε δόσεις >30.000 mGy έχουμε αποβολή.

   Όσον αφορά το στάδιο της κύησης, οι επιπτώσεις της ακτινοβολίας πάνω από τον ουδό κατά τις πρώτες 9-10 ημέρες μετά τη σύλληψη ακολουθούν τον κανόνα “όλα ή ουδέν” και το κύημα είτε απορρίπτεται και έχουμε αποβολή, είτε δεν επηρεάζεται και αναπτύσσεται κανονικά. Αργότερα από την 2η-9η εβδομάδα μετά τη σύλληψη όπου και είναι η περίοδος της οργανογένεσης μπορεί να έχουμε και τις περισσότερες επιπτώσεις όπως αναστολή της ανάπτυξης κάποιου οργάνου ή άκρου και διάφορες άλλες τερατογενέσεις. Μετά  την 9η εβδομάδα ο κίνδυνος διαμαρτίας σταδιακά μειώνεται αφού οι περισσότεροι ιστοί έχουν πλέον διαφοροποιηθεί. Το πιο ευαίσθητο όργανο έκτοτε αποτελεί ο εγκέφαλος, αφού η μετανάστευση των νευρώνων συνεχίζεται μέχρι την 15η εβδομάδα. Διακοπή της διαδικασίας αυτής μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα διαμαρτίες ή και διανοητική καθυστέρηση. Ο ουδός  της διανοητικής καθυστέρησης είναι 200 mGy.

 

2)  Κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου-στοχαστικός κίνδυνος

 

   Αποτελεί ένα θεωρητικό κίνδυνο που σχετίζεται με πιθανές αλλαγές στο DNA χωρίς επακόλουθο κυτταρικό θάνατο και αποτελεί απώτερη επίπτωση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Οι επιπτώσεις  δεν σχετίζονται με συγκεκριμένο ουδό, αλλά είναι η πιθανότητα εμφάνισής τους που αυξάνεται με την αύξηση της δόσης της ακτινοβολίας και όχι την έκταση της βλάβης. Συνεπώς μπορεί να προκληθούν ακόμα και με μικρή δόση ιοντίζουσας ακτινοβολίας, με πολύ μικρότερη πιθανότητα όμως σε σχέση με υψηλότερες δόσεις.Η αύξηση του κινδύνου του καρκίνου υπολογίζεται στο 0.05% ανά 10 mGy  ακτινοβολίας που λαμβάνονται στη μήτρα

 

 

Γενικότερα έκθεση του κυήματος σε δόση μικρότερη των 100mGy θεωρείται ότι δεν προκαλεί μη στοχαστικές επιπτώσεις και έχει ρίσκο στοχαστικών επιπτώσεων <1%, γεγονός που δε δικαιολογεί τη διακοπή της κύησης συμφωνα με τις οδηγίες της ICRP (International Commision on Radiological Protection). Για το λόγο αυτό τερματισμός της κύησης λόγω έκθεσης σε ιοντίζουσα ακτινοβολία που αφορά διαγνωστικές εξετάσεις δε συστήνεται σχεδόν ποτέ.

 

Διαγνωστικές εξετάσεις και κύηση

 

   Πιο συγκεκριμένα οι περισσότερες ακτινολογικές εξετάσεις που χρησιμοποιούμε στην καθημερινή κλινική πράξη συνεπάγονται πολύ χαμηλές δόσεις έκθεσης <1 mGy στο κύημα ενώ ο κίνδυνος να μη γίνει σωστή διάγνωση είναι κατά πολύ μεγαλύτερος. Όπως φαίνεται και στον πίνακα για να φτάσουμε τον ουδό των 100 mGy  ακτινοβολίας στο κύημα πρέπει η μητέρα να κάνει 25 ακτινογραφίες κοιλίας, 1000 ακτινογραφίες θώρακος ή κρανίου. 100 αξονικές τομογραφίες θώρακος και 50.000 αξονικές εγκεφάλου. Ακόμη και στην περίπτωση της αξονικής τομογραφίας κοιλίας και πυέλου που το κύημα είναι μέσα στο πεδίο ακτινοβόλησης η μέγιστη δόση που λαμβάνει είναι κάτω των 100mGy. Συνεπώς είναι απαραίτητο να καθησυχάσουμε τη μέλλουσα μητέρα που πιθανό να έχει κάνει μια ακτινογραφία στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης της χωρίς να γνώριζε οτί είναι έγκυος και να τη διαβεβαιώσουμε πως το κύημα δε διατρέχει κανένα επιπλεόν κίνδυνο από την έκθεση στην ακτινοβολία. Παρόμοια διλήμματα μπορεί να προκύψουν σε γυναίκες που πέρασαν από τους σαρωτές των αεροδρομίων κατά τη διάρκεια κάποιου ταξιδιού τους με αεροπλάνο. H έκθεση είναι μόλις στα 0,004 mGy δηλαδή πρέπει να περάσει 22.500 φορές από το σαρωτή για να φτάσει το μέγιστο επιτρεπόμενο όριο ακτινοβολίας!! Επιπλέον δεν υπάρχει κανένας λόγος να προτείνει ο ιατρός διακοπή της κύησης για το λόγο αυτό. 

 

 

 

ΕΞΕΤΑΣΗ                              Μέση δόση(mGy)                Μέγιστη δόση(mGy)

Ακτινογραφία                                                                    

     Κοιλίας                                   1,4                                             4,2

     Θώρακος                             <0,01                                          <0,01

     Πυέλου                                    1,1                                            4

     Κρανίου                               <0,01                                          <0,01

     ΘΜΣΣ                                   <0,01                                          <0,01

Αξονική τομ/φία                                                               

    Κοιλίας                                        8                                               49

    Θώρακος                                 0,06                                           0,96

    Εγκεφάλου                            <0,005                                       <0,005 

    Πυέλου                                       25                                             79

 

Σκιαγραφικά μέσα και κύηση

 

   Τα σκιαγραφικά μέσα που χρησιμοποιούνται, είτε τα ιωδιούχα είτε το γαδολίνιο, έχουν επιδράσεις που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Και οι δυο παράγοντες διαπερνούν τον πλακούντα και εισέρχονται στο αμνιακό υγρό και το εμβρυικό αίμα, χωρίς όμως να έχουν αναφερθεί τερατογόνες ή μεταλλαξιογόνες δράσεις. Η πιο σημαντική επιβλαβής δράση των ιωδιούχων σκιαγραφικών είναι η καταστολή του εμβυϊκού θυρεοειδούς αδένα, που προκαλείται από το ελεύθερο ιώδιο του σκευάσματος. Έχουν μάλιστα αναφερθεί περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού μετά από λιποδιαλυτό ιωδιούχο σκιαγραφικό. Τα πιο πρόσφατα χρησιμοποιούμενα υδατοδιαλυτά σκιαγραφικά λόγω της μικρής ποσότητας ελεύθερου ιωδίου, δεν έχουν δείξει παρόμοιες αρνητικές δράσεις. Όσον αφορά το Γαδολίνιο παρόλο που μερικά αρχικά πειράματα σε ζώα έδειξαν ενδείξεις αποβολής και τερατογένεσης λόγω μακρού χρόνου ημιζωής, καμιά παρόμοια δράση δεν έχει αποδειχθεί σε πρόσφατες μελέτες στον άνθρωπο. Κατά συνέπεια τα σκιαγραφικά όταν κρίνεται απαραίτητο πρέπει να χορηγούνται στην έγκυο γυναίκα χωρίς φόβο.

 

Θηλασμός και ακτινοβολία

 

   Δεν υπάρχει καμία απολύτως επιστημονική βάση στο να συστήσουμε τη διακοπή του θηλασμού σε μια μητέρα που χρειάζεται να κάνει μια μαγνητική ή αξονική τομογραφία. Ϊδιαίτερα στις εξετάσεις αυτές, λόγω της ταυτόχρονης χρήσης σκιαγραφικών μέσων, πολλοί συστήνουν τη διακοπή του θηλασμού για 24-48 ώρες με τη λογική να μη περάσει το σκιαγραφικό μέσω του μητρικού γάλακτος στο μωρό.

   Όμως η πραγματικότητα είναι πολύ διαφορετική. Σε ό,τι αφορά το σκιαγραφικό της μαγνητικής μόνο το 0,04% της χορηγούμενης ποσότητας στη μητέρα περνάει στο μητρικό γάλα και από αυτό λιγότερο από 0,8% απορροφάται από το μωρό. Συνεπώς δεν έχει κανένα απολύτως νόημα να σταματά ο θηλασμός έστω και για λίγες ώρες για αυτή την απειροελάχιστη ποσότητα που συχνά είναι και μη ανιχνεύσιμη.

   Ακόμη περισσότερο στην περίπτωση των ιωδιούχων σκιαγραφικών που χορηγούνται κατά την αξονική τομογραφία, το Ιώδιο των φαρμάκων αυτών είναι συνδεδεμένο με μεγαλύτερα μόρια που δεν επιτρέπουν την είσοδό του στο μητρικό γάλα σε ανιχνεύσιμες ποσότητες.

   Δεν έχει καμία λοιπόν βάση η διακοπή του θηλασμού για 24 ή 48 ώρες όπως συχνά συστήνεται από έλλειψη γνώσης και πρέπει να διαβεβαιώσουμε τη μητέρα πως θα κάνει το καλύτερο για το μωρό της αν δε διακόψει το θηλασμό ούτε για ένα λεπτό μετά από αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Οι κίνδυνοι από αυτή την παύση είναι πολλαπλοί: 

• Μπορεί να προκύψουν δυσκολίες στο θηλασμό από τη διακοπή έστω και για 24 ώρες, ενώ κάποια μωρά μπορεί να αρνηθούν να επαναθηλάσουν

• Το ξένο γάλα είναι πολύ διαφορετικό από το μητρικό που είναι η φυσιολογική τροφή του μωρού

• Εισάγονται ξένες πρωτεΐνες χωρίς λόγο σε μωρά μικρότερα των 6 μηνών

• Σε μωρά μεγαλύτερα των 6 μηνών η διαδικασία του θηλασμού δεν αποτελεί μόνο διατροφική συνήθεια αλλά έχει να κάνει και με την αναζήτηση του μαστού από το μωρό γεγονός που δεν το λαμβάνουν υπόψιν πολλοί γιατροί όταν ελαφρά την καρδία συστήνουν τη διακοπή της γαλουχίας

   

   

 

Συμπέρασμα

 

   Συμπερασματικά οι κανόνες καλής πρακτικής περιλαμβάνουν τη συστηματική ερώτηση γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας για την πιθανότητα κύησης, και την εκτέλεση εξετάσεων μόνο αν υπάρχει απόλυτη ένδειξη και με την καλύτερη δυνατή μέθοδο που έχει τη λιγότερη έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία. Η καλή γνώση των επιπτώσεων της ακτινοβολίας επιτρέπει στους επαγγελματίες υγείας να δρουν με επαγγελματισμό και υπευθυνότητα. Υποχρέωσή μας είναι να παρέχουμε στους γονείς ειλικρινεία και αξιόπιστη συμβουλευτική στο συγκεκριμένο θέμα.

 

 

 

Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο στο τεύχος του Hellenic Journal of Obstetrics and Gynecology, volume 14, Issue 2 April-June 2015

 

http://www.hjog.org/issues/73-2015-vol-14/284-volume-14,-issue-2,-2015.html