Τί είναι τα ινομυώματα;

 

 Τα ινομυώματα είναι καλοήθη νεοπλάσματα  που προέρχονται από τη μυική στοιβάδα της μήτρας. Είναι εξαιρετικά συχνά και η επίπτωσή τους μεταξύ των γυναικων είναι κατά μέσο όρο 20-25%. Κατά την αναπαραγωγική ηλικία η εμφάνιση τους αυξάνεται αναλογικά με την ηλικία, ώστε η πιθανότητα μια γυναίκα να εμφανίσει ινομύωμα μέχρι την ηλικία των 50 ετών να φτάνει το 70%. Κατά την εμμηνόπαυση τα ινομυώματα συρρικνώνονται ενώ η εμφάνιση νεών είναι πολύ σπάνια. Η κληρονομικότητα μπορεί να διαδραματίσει ρόλο στην αρχική μετάλλαξη που προκαλεί την ανάπτυξη του καλοήθους αυτού όγκου.

 

Ταξινόμηση ινομυωμάτων

 

   Τα ινομυώματα ταξινομούνται ανάλογα με τη θέση τους στη μήτρα. Όταν αναπτύσσονται στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας και προς τα έξω κάτω από τον ορογόνο χιτώνα, λέγονται υπορογόνια ενώ όταν κρέμονται από ένα μικρό μίσχο ονομάζονται μισχωτά. Όταν βρίσκονται μέσα στο τοίχωμα της μήτρας λέγονται ενδοτοιχωματικά ενώ όταν προβάλλουν στην ενδομητρική κοιλότητα ονομάζονται υποβλενογόνια

​

Ο ρόλος των ορμονών στην ανάπτυξη των ινομυωμάτων  

  

   Τα ινομυώματα είναι όγκοι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στα οιστρογόνα και την προγεστερόνη. Συνεπώς αναπτύσσονται κατά την αναπαραγωγική ηλικία, που οι ορμόνες αυτές βρίσκονται σε υψηλά επίπεδα και μειώνονται σε μέγεθος κατά την εμμηνόπαυση. Επιπλέον διάφορες καταστάσεις που επηρεάζουν τις ορμόνες αυτές έχουν αντίκτυπο και στην ανάπτυξη των ινομυωμάτων. Γυναίκες που καπνίζουν για παράδειγμα λόγω των μειωμένων επιπέδων λειτουργικών οιστρογόνων που παρουσιάζουν έχουν και μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης ινομυώματος. Η πρώιμη εμμηναρχή λόγω των περισσότερων ετών έκθεσης σε οιστρογόνα σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για ινομυώματα

 

Συμπτώματα που προκαλούνται από τα ινομυώματα

 

   Οι περισσότερες γυναίκες που εμφανίζουν ινομυώματα δεν έχουν κανένα σύμπτωμα που να δηλώνει την ύπαρξή τους. Όταν υπάρχουν ενοχλήσεις, αυτές αφορούν κατά βάση αιμορραγία από τη μήτρα, πιεστικά φαινόμενα στα γύρω όργανα, πόνο αλλά και υπογονιμότητα. Γενικά όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του ινομυώματος τόσο πιο πιθανό είναι να παρουσιαστούν συμπτώματα. Πολλές φορές η μήτρα μπορεί να λάβει μεγάλες διαστάσεις λόγω των ινομυωμάτων και να φτάσει σε μέγεθος ανάλογο με αυτό που λαμβάνει κατά το μέσο της κύησης.

   Η αιμορραγία αποτελεί το πιο κοινό σύμπτωμα και κατά κύριο λόγο αφορά αύξηση της ποσότητας του αίματος κατά την περίοδο. Σε αντίθεση με την κοινή άποψη ότι μόνο τα υποβλενογόνια ινομυώματα προκαλλούν αιμορραγία ακόμα και τα ενδοτοιχωματικά ή τα υπορογόνια μπορεί έχουν το ίδιο αποτέλεσμα. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να προειδοποιήσουμε τη γυναίκα που έχει ινομύωμα πως αν δει αυξημένο αίμα στην περίοδο, μπορεί αυτό να αποτελεί την αιτία, ανεξάρτητα από τη θέση που βρίσκεται.

   Πιεστικά φαινόμενα σε παρακείμενα όργανα είναι κοινό σύμπτωμα ιδιαίτερα σε μεγάλου μεγέθους ινομυώματα. Δυσκοιλιότητα, συχνουρία, ακράτεια αλλά και αίσθημα πίεσης είναι ορισμένοι από τους λόγους που οι γυναίκες αναζητούν ιατρική βοήθεια που οδηγεί στην ανακάλυψη ινομυώματος. Πιο σπάνια ακόμα μπορεί να υπάρχει και υδρονέφρωση από πίεση του ουρητήρα. Πόνος κατά την επαφή αλλά και δυσμηνόρροια είναι κάποια άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με τα ινομυώματα.

​

Ινομυώματα και υπογονιμότητα

 

      Τα ινομυώματα σχετίζονται με υπογονιμότητα και πιο συγκεκριμένα το 2-3% των περιπτώσεων υπογονιμότητας οφείλονται στην παρουσία ινομυώματος.  Πιθανοί μηχανισμοί είναι η μηχανική απόφραξη των σαλπίγγων, εμπόδια στη μεταφορά του σπέρματος και την εμφύτευση του κυήματος και μείωση των μικροσυσπάσεων της μήτρας που είναι απαραίτητες για την κίνηση του σπέρματος και του ωαρίου.

   Ιδιαίτερη συσχέτιση της υπογονιμότητας υπάρχει με τα υποβλενογόνια ινομυώματα ενώ μετά από υστεροσκοπική αφαίρεση αυτών έχουν βρεθεί αυξημένα ποσοστά επίτευξης κύησης. Αντίθετα τα υπορογόνια και ενδοτοιχωματικά ινομυώματα όταν δε βρίσκονται σε επαφή με την ενδομητρική κοιλότητα δε φαίνεται να επηρεάζουν τη γονιμότητα. Όσον αφορά τις αποβολές παρόλο που δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση με μελέτες, εντούτοις παρουσιάζονται χαμηλότερα ποσοστά αποβολών σε γυναίκες μετά από αφαίρεση ινομυώματος.

 

 

Διάγνωση του ινομυώματος

 

   Η κλινική εξέταση και οι απεικονιστικές μέθοδοι είναι τα μέσα που διαθέτουμε για τη διάγνωση των ινομυωμάτων. Το υπερηχογράφημα μήτρας ωοθηκών είναι η πιο κοινή εξέταση για τη διάγνωση του ινομυώματος. Τελευταία η υπερηχογραφία με ταυτόχρονη έγχυση υγρού στην ενδομητρική κοιλότητα είναι ιδιαίτερα βοηθητική για τη διάγνωση κυρίως των υποβλενογόνιων ινομυωμάτων. Η Doppler υπερηχογραφία χρησιμοποιείται επίσης στο διαχωρισμό πολύποδα, ινομυώματος και αδενομύωσης με καλά αποτελέσματα. Η μαγνητική τομογραφία είναι μια ακόμη μέθοδος που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που είναι δύσκολη η διάγνωση με τον υπέρηχο, όπως σε πολλά και μεγάλα ινομυώματα ή σε παχύσαρκες γυναίκες και βοηθάει πολύ στον καθορισμό της ανατομίας των οργάνων και τη σχέση των ινομυωμάτων με αυτά. Τέλος η υστεροσκόπηση, κατά την οποία τοποθετείται κάμερα εντός της κοιλότητας του ενδομητρίου έχει μεγάλη αξία στη διάγνωση των υποβλενογόνιων ινομυωμάτων.

 

Θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση των ινομυωμάτων

 

Συντηρητική παρακολούθηση-Φαρμακευτική θεραπεία

 

  Τα ινομυώματα όταν δε δημιουργούν συμπτώματα, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους, πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με παρακολούθηση με ετήσιο υπερηχογραφικό έλεγχο και κλινική εξέταση. Η χειρουργική εξαίρεση για προληπτικούς λόγους για το φόβο ανάπτυξης καρκίνου μήτρας δε δικαιολογείται από τη βιβλιογραφία. Επιπρόσθετα οι περισσότερες ασυμπτωματικές υπογόνιμες γυναίκες με ινομυώματα αντιμετωπίζονται συντηρητικά, αλλά όταν αποφασίζεται χειρουργική εξαίρεση, αυτή θα πρέπει να γίνεται κοντά στην προγραμματισμένη κύηση ωστέ να μειωθεί ο κίνδυνος της υποτροπής.

   Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που μπορεί να προκαλέσουν τα ινομυώματα. Τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη μπορεί να είναι αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση της δυσμηνόρροιας αλλά και της αιμορραγίας που σχετίζεται με τα ινομυώματα. Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία μπορεί να έχουν επίσης παρόμοια αποτελέσματα για τη βελτίωση των παραπάνω συμπτωμάτων, όμως λόγω της απρόβλεπτης δράσης του προγεσταγόνου που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στην αύξηση του μεγέθους του ινομυώματος δε συστήνονται από την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής για την αντιμετώπιση των σχετιζόμενων με ινομυώματα συμπτωμάτων. Τα ανδρογόνα τέλος όπως η Νταναζόλη και η Γεστρινόνη είναι πολύ αποτελεσματικά στην μείωση του όγκου του ινομυώματος και στη βελτίωση της αιμορραγίας αλλά λόγω των πολλών παρενεργειών τους όπως η ακμή, ο δασυτριχισμός, οι εξάψεις, το βράγχος φωνής και οι αλλαγές στο λιπιδαιμικό προφίλ δε βρίσκονται στην πρώτη γραμμή θεραπείας.

   Μια άλλη επιλογή είναι οι GnRH Αγωνιστές παράγοντες που δρουν μέσω της μείωσης των επιπέδων των οιστρογόνων και συνεπώς μειώνουν δραματικά το μέγεθος του ινομυώματος. Οι περισσότερες γυναίκες εμφανίζουν μέχρι και 50% μείωση στον όγκο του ινομυώματος μέσα σε 3 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Η μείωση στον όγκο του ινομυώματος συνοδεύεται από μείωση στα συμπτώματα της δυσπαρεύνιας, της δυσμηνόρροιας και των πιεστικών φαινομένων. Αλλά το πιο σημαντικό είναι η ελάττωση της αιμόρροιας και η συνοδός αμηνόρροια που βοηθά στην επανάκτηση των αιματολογικών παραμέτρων σε περιπτώσεις που έχουμε βαρειές μηνορραγίες. Η θεραπεία με GnRH αγωνιστές όμως έχει σημαντικά μειονεκτήματα που περιορίζουν σημαντικά τη χρήση τους σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Τα ινομυώματα επανακτούν το προ της έναρξης της θεραπείας μέγεθός τους μόλις 3 με 4 μήνες μετά την παύση της αγωγής. Επιπρόσθετα η θεραπεία δεν μπορεί να διαρκέσει πέραν των 6 μηνών λόγω των σημαντικών παρενεργειών που επιφέρει. Αγγειοκινητικά συμπτώματα, μείωση της libido, κολπική ξηρότητα αλλά και 6% περίπου απώλεια οστικού ιστού μετά από 6 μήνες θεραπεία που μπορεί οδηγήσει σε οστεοπόρωση αν συνεχιστεί για περισσότερο χρονικό διάστημα. Επιπρόσθετα το κόστος αλλά και ο τρόπος χορήγησης που για την ώρα είναι μόνο σε ενέσιμη μορφή είναι μερικά ακόμη προβλήματα του φαρμάκου. Για τους λόγους αυτούς η χρήση των GnRH έχει εφαρμογή για περιοδική θεραπεία σε γυναίκες που πλησιάζουν στην εμμηνόπαυση αλλά κυρίως προεγχειρητικά για τη μείωση του μεγέθους του ινομυώματος που επιτρέπει πιο εύκολη τεχνικά εξαίρεσή του αλλά και την επάνοδο του αιματοκρίτη σε φυσιολογικά επίπεδα ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος μετάγγισης διεγχειρητικά.

 

Χειρουργική αντιμετώπιση

  

   Η χειρουργικές μέθοδοι που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση των ινομυωμάτων εξαρτώνται από τη ηλικία της γυναίκας, το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό των ινομυωμάτων. Η υστερεκτομή και η ινομυωματεκτομή είναι οι δυο βασικές επεμβάσεις που χρησιμοποιούμε. Η αφαίρεση της μήτρας είναι η οριστική λύση στο πρόβλημα των ινομυωμάτων σε γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει το αναπαραγωγικό τους πλάνο και μπορεί να γίνει κοιλιακά, κολπικά ή λαπαροσκοπικά. Από μελέτες έχει φανεί η ικανοποίηση από το αποτέλεσμα μέχρι και ποσοστού 90% συμπτωματικών γυναικών μετά από  υστερεκτομή, με σαφή βελτίωση στον πυελικό πόνο, τα συμπτώματα του ουροποιητικού την κούραση και τη σεξουαλική ζωή.

   Η ινομυωματεκτομή είναι πρώτη επιλογή σε γυναίκες που επιθυμούν μελλοντική κύηση ή δε δέχονται να αφαιρέσουν τη μήτρα τους. Η επέμβαση μπορεί να γίνει κοιλιακά, λαπαροσκοπικά ή υστεροσκοπικά ανάλογα με τον τύπο του ινομυώματος. Βασικό μειονέκτημα είναι η ανάπτυξη συμφύσεων μετά το χειρουργείο και η πιθανότητα υποτροπής που μπορεί να φτάσει μέχρι και 40-50%. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται ευρέως η λαπαροσκοπική εξαίρεση του ινομυώματος με πολλά πλεονεκτήματα, όπως συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερη ανάγκη για μετάγγιση, λιγότερο πόνο και λιγότερες συμφύσεις. Η μέθοδος αυτή έχει και περιορισμούς που αφορούν στο μέγεθος του ινομυώματος που δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 8-10cm αλλά και τον αριθμό που συστήνεται να είναι 2-3 και όχι περισσότερα. Σε συγκεκριμένους τύπους ινομυωμάτων όπως τα υποβλενογόνια εφαρμόζεται η υστεροσκοπική μέθοδος αφαίρεσης με πολύ καλά ποσοστά στη βελτίωση της αιμορραγίας και της γονιμότητας μετά την επέμβαση.

 

Συμπεράσματα

 

   Συμπερασμτικά τα ινομυώματα αποτελούν πολύ κοινό εύρημα μεταξύ των γυναικών ιδιαίτερα κατά την αναπαραγωγική ηλικία. Η μεγάλη πλειονότητα δε δημιουργούν συμπτώματα και απαιτούν μόνο ετήσια παρακολούθηση με υπερηχογράφημα. Συχνά όμως μπορεί να προκαλέσουν ενοχλήσεις ή και υπογονιμότητα και τότε πρέπει να εφαρμόζεται η κατάλληλη θεραπεία είτε φαρμακευτική είτε καλύτερα χειρουργική.

​

​